导 语

从医生端入手，打击大处方、滥用药、骗保等违法、违规行为。

7月2日，沈阳市医疗保障局发布关于印发《沈阳市医疗保险定点医疗机构医保医师管理办法》的通知。

据《通知》，沈阳市医保局为进一步规范医疗保险服务行为，切实维护参保人员医疗保险权益，加强医疗保险医疗服务监管，将监管延伸到医务人员。

据梳理《沈阳市医疗保险定点医疗机构医保医师管理办法》，“办法”提出对医保医师备案管理、要求医保医师合理用药、医保医师违规可被取消资格、建立医保医师黑名单制度等管理措施。

医保医师备案管理

实行医保医师登记备案制度，申请医保医师应当符合下列基本条件：

1、取得执业医师资格或执业助理医师资格；

2、在基本医疗保险定点医疗机构执业，并具有处方权；

3、身体健康，能自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定，接受医疗保险中心的监督检查；

4、按规定参加社会保险。

经卫生部门许可多点执业的医保医师，定点医疗机构要向沈阳市医疗保障事务服务中心登记备案。

经过卫生部门许可的医保医师，定点医疗机构需要向医保部门登记备案，医保部门对于登记备案的医保医师实行定期抽查，以检查其是否有违规行为。

从上述规定可以看到，对于医保医师的备案管理，涉及卫生部门和医保部门的协作。

医保医师需合理用药

管理办法给医保医师提出了一系列行为规范，其中特别提到，医保医师需要合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

第十二条  坚持因病施治、合理诊疗的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

第十六条 严格按照临床诊断标准进行疾病诊断。不能“升级诊断”、“增加诊断”。

第二十条  向参保患者提供超出医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保患者承担费用时，应先征得参保患者或其家属同意并签字。

医生的处方笔相当程度上决定了患者的花费、医保的支出。虽然取消药品加成等手段一定程度上降低了医生大处方、多开药的积极性，但是以药养医的链条并没有被彻底斩断。

此次，沈阳医保局在管理办法中提出，要求医保医师合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不能升级诊断、增加诊断等，就是在作为买单者，直接要求医保医师规范自身行为，合理利用医保基金，警告那些恣意挥霍医保基金的医疗从业人员。

医保医师违规处理

针对违反规定的医保医师，管理办法也给出了处罚办法——对于医保医师的违规行为实行扣分制度。

医保医师一次扣分满3分的，暂停医保医师资格一月；扣分满5分的，暂停医保医师资格三个月；扣分满10分的，暂停医保医师资格六个月。

暂停六个月以上（含六个月）的由市医保中心统一进行医保政策闭卷考试；暂停六个月以下的由定点医疗机构自行组织考试，并将考试试卷及结果备案。考试合格后方可恢复医保医师资格。

医保医师扣分标准

一、医保医师有下列行为之一的，给予每例扣1分的处理：

1、未做到住院医嘱、治疗单、检查报告单和病程记录相吻合的；

2、未按规定执行告知签字制度的；

3、对医保政策解释不准确或服务态度恶劣，导致参保人员有效投诉的；

4、未按国家及省、市卫生行政部门制定的《病历书写基本规范》建立门（急）诊、住院病历，病历记录书写不及时或不及时打印、不规范、不准确或难以辨认的；

5、对意外伤害就诊的参保人员，未记载受伤原因和经过的。

二、医保医师有下列行为之一的，给予每例扣3分的处理：

1、未因病施治，存在不规范诊疗、不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理收费的；

2、将非医疗保险基金支付范围的医疗费用纳入医疗保险基金支付的；

3、将医疗保险基金支付范围内的医疗费用让参保患者自付的；

4、让住院的参保患者到门诊或药店自费购药、检查及治疗的；

5、因名章或处方权限保管不当，被他人冒用的；

6、未按规定审核参保患者身份，导致冒名门诊就医的。

三、医保医师有下列行为之一的，给予每例扣5分的处理：

１、拒绝收治符合住院标准的参保患者，造成不良后果的；　　

２、未详细询问病史，误将工伤患者或因第三方责任受伤的患者以医保身份收入院的；

3、将不符合入院标准的参保患者收治住院或让未达到出院标准的参保患者提前出院的；

4、非主观故意导致分解住院的；

5、病历记录提前书写的；

6、病历被认定为丙级的；

7、将名章或处方权限转借给他人为参保患者开具医保处方的；

8、未按规定审核参保患者身份，导致冒名住院或门诊规定病种体检的；

9、未按照国际疾病分类的疾病名称填写疾病诊断，人为“升级诊断”、“增加诊断”，造成基金损失的；

10、不配合市医保中心相关检查的。

上述规定中，有一条值得关注——针对非主观故意导致分解住院的医保医师一次性扣5分。

DRGs逐渐在全国试点推行，此前，有医务工作者表示由于按病种付费的费用标准偏低，加之不少患者，尤其是老年患者是多种疾病同时就医，这可能导致治疗费用超标，由于超标的部分将转移到医院、科室、医生身上，部分医生可能不得不采取分解住院的办法，这使得患者治疗一个疾病，需要多次住院出院。

可见，管理办法也考虑到了医保医师对于按病种付费的对抗办法——分解患者住院。因此，管理办法特别提到，如果医保医师导致患者分解住院，即便是非主观故意，也需要一次性扣5分。

如果这一点的监管效果可以高比例兑现，无疑将为DRGs在医院的顺利推进，保驾护航。

四、医保医师有下列行为之一的，给予扣10分的处理：

1、故意隐瞒或与患者合谋，导致冒名就医的；

2、故意隐瞒或与参保患者合谋，将工伤患者或因第三方责任受伤的患者以医保身份收入院的。

医保医师除浪费医保基金、合谋骗保、分解住院、增加患者自费等违规行为会被进行不同程度的扣分外，情节严重可直接取消医保医师资格。

五、医保医师有下列行为之一的，取消其医保医师资格：

1、提供虚假的检查（化验）报告单或虚构病历等医疗文书或证明材料的；

2、未履行修改病历手续擅自修改病历的；

3、出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件或超出执业范围进行临床医疗服务的；

4、采取弄虚作假或其他手段骗取医疗保险基金的；

5、将医师执业证书、职称证书转借、转租给其他医疗机构。

最后，其他违反医疗保险管理规定的行为，视情节轻重给予相应扣分。管理办法还提出建立医保医师黑名单制度，并对医保医师违规行为进行曝光。

建立医保医师黑名单制度

此次《通知》还提出要建立医保医师黑名单制度，列入医保黑名单人员，市医保中心取消其医保医师资格：

1、一次违规处理扣分10—20分（含20分），一年内不得重新申请；

2、一次违规处理扣分20—40分（含40分），二年内不得重新申请；

3、一次违规处理扣分40—60分（含60分），三年内不得重新申请；

4、一次违规处理扣分60分以上的，四年内不得重新申请；

市医保中心建立违规信息曝光台，将医保医师违规及处理信息对社会公布。

上述管理办法自7月2日起执行，同时《沈阳市医疗保险定点医疗机构医保医师管理暂行办法》（沈医保发〔2013〕30号）废止。

据查询，全国有多省市均在实行医保医师管理办法，相信随着打击骗保力度的加大，对于医保医师的管理力度也会随之加大。